ARFID niet meer alleen een kinderstoornis

Tekst: Sandra Mulkens
WEET magazine editie 18 – Maart 2020

Van de eetstoornissen ‘anorexia’ of ‘boulimia’ hebben de meeste mensen weleens gehoord. Maar van de recent opgenomen stoornis ‘ARFID’ in de DSM-5 zijn minder mensen op de hoogte. Wat is dit voor stoornis en waarom is het zo belangrijk dat er meer aandacht komt voor mensen met ARFID?

Wat is ARFID?
ARFID staat voor ‘Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder’ (Vermijdende/Restrictieve Voedselinnamestoornis) en betekent dat er te weinig en/of zeer selectief wordt gegeten vanwege verminderde interesse in eten, gevoeligheid voor de sensorische kenmerken van eten of irrationele gedachten en/of overtuigingen over de (gevolgen van) het eten van bepaald voedsel. ARFID werd vroeger – in de DSM-IV – geschaard onder de kinderstoornissen, als ‘voedingsstoornissen op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd’. Een van de criteria toentertijd was dat de stoornis moest beginnen vóór het zesde levensjaar. Tegenwoordig is duidelijk dat de symptomen ook voorkomen bij kinderen ouder dan zes jaar en zelfs bij volwassenen. Vandaar dat ARFID in de ‘Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders’ (DSM-5) is opgenomen in het hoofdstuk ‘voedings- en eetstoornissen’.

De verschillen met de DSM-IV bestaan uit het ontbreken van de leeftijdsrestrictie: je kunt het nu dus op elke leeftijd diagnosticeren. Daarnaast zijn de criteria uitgebreid waarin ook meerdere subtypen zijn benoemd. Ten eerste wordt het subtype ‘Lack of interest’ vermeld: Dit zijn de mensen die niet of nauwelijks honger ervaren en simpelweg vaak vergeten om te eten. Vaak eten zij ook erg langzaam. Ten tweede zijn er de mensen die de sensorische kenmerken van voedsel niet prettig vinden, zoals de structuur, smaak en/of kleur van het eten. En als laatste is er het subtype waarbij mensen iets niet eten vanwege de angst voor de aversieve gevolgen ervan. Bijvoorbeeld “Ik zal stikken”, of ze ervaren angst te moeten overgeven. Mensen met ARFID kunnen overigens ook binnen meerdere subtypes passen.

Het laatste subtype (angst voor de aversieve gevolgen) zie je vaker bij volwassenen: zij hebben bijvoorbeeld op latere leeftijd ARFID ontwikkeld vanwege een traumatische ervaring met eten, bijvoorbeeld een verslikincident. Wanneer een volwassene zich met ARFID meldt, kan er ook vaak al langer sprake zijn van ARFID. Zij zijn dan niet over de periode van ‘lastige eter’ heen gegroeid. Als vroeger een volwassene zich zou melden met deze klachten, dan omschreef men dat doorgaans als een ‘eetstoornis niet anders omschreven’ (NAO). Omdat ARFID nu is opgenomen in de DSM-5, en het hiermee tot een erkende stoornis benoemd is, voelen cliënten zich hopelijk beter begrepen en krijgen ze de hulp die ook echt bij hen past. Hoewel de prevalentie van ARFID nog niet helemaal duidelijk is, wordt geschat dat 1 à 2 procent van de volwassenen hier last van heeft.

Verschillen
Een verschil tussen anorexia nervosa (AN) en ARFID is dat je bij ARFID geen ondergewicht hoeft te hebben om dit te kunnen diagnosticeren. Het weinig en/of selectief eten moet daarentegen wel samenhangen met factoren zoals ondergewicht, onvoldoende groei, een voedingsdeficiëntie of afhankelijkheid van sondevoeding of supplementen, echter er is geen sprake van een verstoring van het lichaamsbeeld bij mensen met ARFID. Het geringe en/ of selectieve eetpatroon komt niet voort uit de gedachte af te willen vallen. Zo zijn er mensen die alleen nog maar krokant voedsel willen eten en bij hen kan juist eerder sprake zijn van overgewicht omdat krokant voedsel vaker de ‘ongezonde’, ‘vette’ dingen betreft. Bij mensen met overgewicht kan men dus ook eventueel denken aan ARFID; velen hebben eerder een voedingsdeficiëntie, zoals een tekort aan vitaminen, mineralen, aan calcium, of een groeiachterstand en deze lichamelijke componenten zie je ook bij mensen met AN.

Een andere overeenkomst is het geringe of selectieve eetpatroon en de angst om te eten is ook een veelvoorkomend verschijnsel. Soms is het ook niet duidelijk of iemand AN of ARFID heeft: iemand met ARFID kan het bijvoorbeeld wel ‘handig gaan vinden om niet aan te komen’ als gevolg van zijn/haar geringe eetgedrag. Het is belangrijk om dit goed te onderzoeken en om meer onderzoek te doen naar wie nu precies de mensen zijn met ARFID die kwetsbaar zijn om in een later stadium AN te ontwikkelen, zodat hier tijdig op ingespeeld kan worden.

Vooroordelen
Een vooroordeel over ouders van kinderen met ARFID is dat de ouders niet streng genoeg optreden. Zij krijgen dan ook vaak te horen dat zij hun kinderen te veel verwennen. Dit is echter niet terecht, want ouders met een kind dat aan ARFID lijdt, zijn vaak ten einde raad en zijn allang blij als het kind iets aan voeding binnenkrijgt. Het kan namelijk ook zo zijn dat iemand altijd al ARFID gehad heeft en dan kun je er simpelweg zonder hulp niet zoveel aan veranderen. Het is in die zin wel een uitdaging om hiermee om te gaan, zeker als je kind snel in gewicht afneemt. Een groot deel van de kinderen die op jonge leeftijd een selectief eetpatroon hebben, groeien hier naarmate zij ouder worden gewoon overheen. Naast het selectieve eetpatroon zijn de gezondheidsklachten een criterium dat na verloop van tijd optreedt. ARFID heeft in die zin lang niet altijd met pedagogische vaardigheden te maken.

Comorbiditeit
Het is gebleken dat comorbiditeit een veelvoorkomend verschijnsel is en dat ARFID vaak samenhangt met autismespectrumstoornissen (ASS). De meeste mensen met een autismespectrumstoornis geven aan last te hebben van de sensorische problemen rondom eten. Waarschijnlijk heeft het iets met de ‘sensorische overprikkeling’ te maken. Zo vinden sommige kinderen met ASS het lastig om etiketten in kleding te voelen en dat kan ook in hun mond zo zijn met een bepaalde structuur van het eten. In behandeling ga je kijken naar de beweegredenen van een kind om niet te eten. Is dit vanwege een machtsmiddel of een angst voor het aanbrengen van structuur? Maar het kan dus ook zo zijn dat het door ASS verklaard kan worden, traumatische ervaringen of simpelweg vanwege onderontwikkelde motorische vaardigheden bijvoorbeeld het niet goed kunnen kauwen en/of slikken.

Bij jonge kinderen met ASS wordt er vaak gebruik gemaakt van Applied Behavior Analysis (ABA). Bij deze vorm van behandelen wordt gewenst gedrag in kleine stapjes bekrachtigd en vindt er veel herhaling plaats, hierdoor is het een effectieve methode voor deze doelgroep. Wat vaak ook opvallend is, is dat kinderen met ARFID vaak ook ouders of broers/zussen hebben met deze stoornis. Het zou dus een genetische component kunnen bevatten, maar dit zou ook te verklaren kunnen zijn door ‘modelleren’, omdat er in dat specifieke gezin niet veel variatie bestaat in het eetpatroon nemen kinderen dit mogelijk zo over.

Behandeling
De behandeling van AN en ARFID is relatief vergelijkbaar: zo werk je veel met ‘exposure’ en ‘cognitieve gedragstherapie’ waarbij de nadruk ligt op het disconfirmeren van niet-helpende gedachten die je hebt over eten. Bij AN is dat vaak de angst om aan te komen, de controle (over het eten) kwijt te raken, en de angst wat het eten met het lichaam doet. Bij ARFID gaat het meer om de vraag: ‘hoe erg is het om dat eten in mijn mond te verdragen?’, ‘kan ik het echt niet aan of valt het wel mee?’ Klopt het echt dat dit gevolg (verslikken, kokhalzen, stikken) optreedt als ik dat eet? Sommige mensen hebben bepaald eten zelfs nog nooit geproefd, maar hebben toch de overtuiging dat ze het niet lekker zullen vinden, dat ze ervan gaan overgeven of het niet zullen verdragen en zelfs zullen stikken. Deze gedachten ga je tijdens de therapie samen onderzoeken met als doel om uiteindelijk ook meer te gaan proeven en dat specifieke voedsel te eten om zo de irrationele gedachten te weerleggen. Wanneer je aan de meeste cliënten vraagt welke ramp er zou kunnen gebeuren als zij dit voedsel eten, zeggen de meeste dat ze ervan overtuigd zijn dat ze het niet lekker zullen vinden. Veelgenoemde andere antwoorden zijn dat zij bang zijn om de controle kwijt te raken of het gewoon niet fijn aanvoelt.

Je kunt dan doorvragen: ‘hoe weet je dat dan al na één keer proeven?’ en ‘stel dat je het na twintig keer proeven nog steeds niet lekker vindt, hoe erg is het dan om het toch een keer te eten?’ Zo probeer je steeds meer tot de kern van de gedachtegang te komen en irrationele gedachten/overtuigingen te onderzoeken en eventueel weerleggen. Iedereen heeft namelijk bepaalde producten die hij/ zij minder lekker vindt maar die we toch af en toe moeten eten omdat ze nou eenmaal goed voor ons zijn. Zo wil je bij ARFID ook het repertoire van producten gaan uitbreiden en om zover met iemand te komen dat je dit toch gaat uitproberen en iemand helpt ontdekken dat deze angst mogelijk niet rationeel is.

Volwassenen met ARFID komen vaak pas in behandeling als ze er zelf last van hebben, maar bij kinderen merken we wel dat je die echt extern moet motiveren omdat zij de gevolgen op lange termijn nog niet goed kunnen voorzien. Hierdoor zijn het vaak de ouders die hun zorgen uiten en vanuit daar hulp gaan zoeken voor hun kind. Volwassenen merken vaker de gevolgen doordat zij belemmerd worden bij sociale activiteiten zoals op vakantie gaan of simpelweg ergens lunchen. Daarnaast merken volwassenen eerder dat zij sneller moe zijn of hun werk niet goed kunnen uitvoeren en kunnen zij dit beter koppelen aan hun selectieve eetpatroon.

De behandeling kan ook afhankelijk zijn van het subtype waar mensen onder vallen. Zo kan het erg effectief zijn om mensen die weinig honger ervaren, een eetdagboekje bij te laten houden. Het opbouwen van vaste eetmomenten en de regelmaat die daarmee gepaard gaan, zijn van belang. Dit nieuwe ritme aanleren en gedragsverandering bewerkstelligen kost tijd en moeite. Zolang mensen niet intrinsiek gemotiveerd zijn om iets te veranderen, moet dit toch van buitenaf komen. Een beloningssysteem kan hierbij helpen. Wanneer iemand dan merkt minder duizelig te zijn of iets in gewicht is aangekomen, is de kans groter dat hij/ zij zelf het belang ervan gaat in zien. Het is hierbij belangrijk om het onomkeerbare proces van voedingsdeficiënties te belichten, het kan namelijk zo zijn dat iemand op een punt komt waarbij het lichaam dit niet meer kan compenseren en er serieuze gezondheidsgevolgen kunnen optreden, zoals uitvalsverschijnselen, lichamelijke problemen op latere leeftijd of bijvoorbeeld onvruchtbaarheid. Een bepaalde mate van lijdensdruk is in die zin dus ook effectief: als je onvoldoende lijdensdruk ervaart dan zie je bij de behandeling vaak toch dat mensen minder gemotiveerd zijn en gedragsverandering bij hen moeizamer verloopt.

Voedings-/eetstoornis?
Maar waar valt ARFID nu onder? In de DSM-5 wordt er geen onderscheid gemaakt of ARFID nu een voedings- of eetstoornis is: het kan namelijk beide zijn aldus Sandra Mulkens. Vroeger dachten we dat ARFID alleen bij kinderen voorkwam. Omdat kinderen in die zin ‘afhankelijk zijn’ van hun ouders om gevoed te worden, zou je het een voedingsstoornis kunnen noemen. Maar aan de andere kant zijn er mensen die voedsel weigeren te eten vanwege bijkomende angsten, in dat geval zou het juist meer onder een eetstoornis vallen. Wat ook nog een scenario zou kunnen zijn is dat mensen die ARFID hebben in een later stadium anorexia ontwikkelen, het is dus niet zo dat ARFID een ‘speciale stoornis’ is die geassocieerd wordt met kinderen die gevoed moeten worden. Er zijn dus argumenten om ARFID een voedingsstoornis te noemen en argumenten om het een eetstoornis te noemen.

Volgens Sandra is dit echter niet waar we ons op zouden moeten focussen. Of ARFID nou een voedings- of een eetstoornis zou zijn, het is een stoornis met veelomvattende problematiek die erg uiteenlopend kan zijn en het is veel meer dan een stoornis rondom problemen met ‘gevoed worden’. ARFID is dus gewoon een ‘voedings- of eetstoornis’, net zoals anorexia nervosa, boulimia nervosa, pica of ruminatiestoornis en hier hoeft verder geen onderscheid in gemaakt te worden.

Nadeel van classificeren
‘Er kleven ook nadelen aan het classificeren van stoornissen. Zo wordt er gedacht dat ‘orthorexia nervosa’ (extreem gezond willen eten uit angst voor lichamelijke ongezondheid) een nieuwe eetstoornis is maar als men dit naast de criteria van ARFID legt (selectief, te weinig eten met als gevolg onvoldoende groei, ondergewicht, voedingsdeficiënties of sociale last) komen deze wel erg overeen. De reden waarom veel mensen het wel als aparte stoornis zien, is omdat ze hoogstwaarschijnlijk onvoldoende op de hoogte zijn van welke stoornissen er nog meer allemaal bestaan. ARFID is namelijk ook een relatief nieuwe diagnose die sinds 2013 is opgenomen en waarvan we daarvoor het bestaan nog niet kenden. Daarnaast heeft ‘heel gezond willen eten’ ook iets dwangmatigs en daarom zou je je af kunnen vragen of dit in plaats van ARFID niet een voorstadium kan zijn van anorexia nervosa. Maar het zou ook iets met dwang in het algemeen te maken kunnen hebben, dus dit is belangrijk om uit te sluiten’.

Het gevolg van over classificering (steeds meer nieuwe namen voor nieuwe soorten eetstoornissen) is dat bestaande ernstige eetstoornissen minder serieus genomen worden. Aan sommige eetstoornissen wordt nou eenmaal minder aandacht besteed en mensen die minder over deze onderwerpen af weten, lezen alleen maar de populaire onderwerpen omtrent eetstoornissen. Zo werd er laatst een nieuwe eetstoornis benoemd met de naam ‘bridorexia’, waarbij mensen willen afvallen voor hun bruiloft. Door dit soort ‘stoornissen’ een podium te geven, kunnen mensen met een echte eetstoornis zich veel minder serieus genomen voelen en wordt er ook nog eens foutieve informatie verspreid. Het zou een mooi doel zijn om al bestaande eetstoornissen -met ARFID in het bijzonder- bekender te maken bij het algemene publiek zodat er meer kennis en begrip voor zal ontstaan en het de zorg ten goede komt.

Sandra Mulkens is klinisch psycholoog, psychotherapeut en tevens cognitief
gedragstherapeut. Ongeveer twee jaar geleden is zij bijzonder hoogleraar geworden bij de Universiteit Maastricht waar zij de leerstoel ‘Voedings- en eetstoornissen’ bekleedt. Deze wordt gefinancierd door behandelcentrum ‘SeysCentra’, waar zij tevens werkzaam is. De leerstoel heeft als doel om ARFID zelf en alle kennis eromheen zoals: de behandeling, oorzaken, comorbiditeit en de prevalentie te vergroten en om ARFID zowel
nationaal als internationaal meer bekendheid te geven.


Dit is een artikel uit WEET magazine. Als lid ontvang je 3x per jaar het WEET magazine en steun je onze activiteiten op het gebied van informatievoorziening, lotgenotencontact en belangenbehartiging. Meer informatie over lidmaatschap vind je onder Steun WEET.

MENU
WEET